はじめに
高額療養費制度とは
高額療養費制度をどのように利用するか?
自己負担限度額一覧
①高額療養費払い戻し申請
②高額療養費支払資金貸付制度/高額医療費貸付制度
①限度額適用認定証
②高額療養費受領委任払制度
治療後に払い戻しする場合
①高額療養費払い戻し申請
②高額療養費支払資金貸付制度/高額医療費貸付制度
治療前の手続きの場合
①限度額適用認定証
②高額療養費受領委任払制度
複数または長期にわたる支払いの際には
計算事例
自己負担限度額計算例
(70歳未満)
自己負担限度額計算例
(70歳以上)

よくあるご質問
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Ⅲ 制度の解説

「高額療養費制度」は高額な医療費の負担を助成する制度です。
重い疾病や長期の通院、あるいは複数の診療科の受診や入院などで、医療費の自己負担が高額となり、通常の3割負担でも家計の大きな負担となることがあります。

このような高額医療費による患者負担の増大を軽減するために、「高額療養費制度」が制定され、医療費の助成が行われています。この制度は、健康保険加入者(被保険者)ならだれでも利用することができ、入院時でも外来時でも、高額医療費が発生した場合に利用ができます。

「高額療養費制度」は「医療費控除」とは異なる制度です。
高額療養費制度」は、各保険者(国民健康保険、健康保険組合、共済組合、協会けんぽ、船員保険など)が運用を管轄しており、各保険者に申請して助成(保険給付)を受けます。この手続きは管轄の保険者によって異なります。
制度の対象となるのは保険適用の医療費で、保険適用外の費用は対象となりません。
医療費は月別、病院別、入院・通院別に計算する必要がありますが、2年以内であれば、過去の高額医療費の分も申請ができます。

医療費控除」は、1世帯で1年間に医療費の支払いが10万円以上あった場合、確定申告の際に税務署に申請する制度です。
保険適用外の医療費や交通費も医療費控除の対象に含まれ、手続きの際には、年間の医療費の領収書を税務署に提出します。
なお、高額療養費で還付された分は、医療費から差し引いて計算する必要があります。

「高額療養費制度」の助成には2通りあります。
高額療養費制度における助成(保険給付)には、2通りあります。

(A)支払った医療費の超過分が後で支給(還付)される方法
70歳未満の患者さんが診療を受ける前に「限度額適用認定証」を申請しなかった場合、超過分は後に支給(還付)されます。
入院時、外来時にかかわらず、1ヵ月間(1日~月末)の診療費負担額が自己負担限度額を超えている場合、高額療養費支給を申請することで、約3ヵ月後に、超過して支払った金額が支給(還付)されます。
同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合にも適用されます(世帯合算)。
また、1年間(直近12ヵ月)で、自己負担限度額を超えた月が3回以上あった場合には、4回目以降の負担額はさらに低額となります(多数該当)。

(B)診療時、医療そのものの給付を受ける方法(高額医療費の現物給付化)
70歳未満の患者さんが診療を受ける際に、事前に医療機関に「限度額適用認定証」を提出した場合、高額医療費の現物給付化のかたちがとられます。
70歳未満の患者さんで、医療費が高額になることが予測された場合、事前に保険者から「限度額適用認定証」の交付を受けて病院に提出することで、窓口負担が3割負担(小学校就学前は2割負担)ではなく自己負担限度額で済むという、高額医療の現物給付化が行われます。
なお70歳以上の患者さんの場合、すでにこの制度が導入されており、手続きは不要です。
この「限度額適用認定証」は、入院時、外来時ともに利用できます。

「高額療養費制度」は保険者の種類によって異なります。
高額療養費制度の手続き、助成の内容は、基本的な部分以外は各保険者(国民健康保険、健康保険組合、共済組合、協会けんぽ、船員保険など)によって違いがあります。制度の利用、申請の詳細については、各保険者にご確認ください。
保険の種類:詳しくはこちら⇒

健康保険、協会けんぽ、共済組合健康保険、船員保険の場合

現在、多くの健康保険組合ではレセプトから自動計算されて支給されるシステムをとっているので、高額療養費について患者個人から保険者(所属する健康保険組合)へ申請する必要はありません。健康保険組合によっては、自ら定めた組合の限度額(自己負担限度額)を超えた分が、付加給与として支給(還付)される場合もあります。
申請が必要な健康保険組合では、申請・請求する場合に病院・調剤薬局の発行した領収書が必要です。
協会けんぽ、船員保険、共済組合健康保険においては、協会けんぽ、船員保険の場合は全国健康保険協会の各都道府県支部、共済組合保険は所属共済組合に、高額療養費の申請・請求を行います。

国民健康保険の場合

国民健康保険では、医療費が自己負担限度額を超えた場合には、申請によって超過分が高額療養費として、後日患者に支給(還付)されます。
患者が受診した医療機関からのレセプトなどによって審査が行われ、診療を受けた月の約2ヵ月後、患者が居住する市区町村役場の国保係から各患者宛に、高額療養費の支払いについて通知されます。通知を受けた患者は、
  • 通知書(ハガキ)
  • 診療月分の医療費支払い領収書
  • 世帯主の認印
  • 当該市区町村内の金融機関の通知書
を、国民健康保険担当課へ持参して申請することで、支給(還付)を受けることができます。

保険の種類

高額療養費制度の手続き、助成の内容は、基本的な部分以外は各保険者(国民健康保険、健康保険組合、共済組合、協会けんぽ、船員保険など)によって違いがあります。制度の利用、申請の詳細については、各保険者にご確認ください。

制度 被保険者 保険者 問い合わせ・
申請先
健康保険 健康保険の適用事業所で働く
民間企業の勤労者
組合管掌健康保険
(組合健保)
の場合
健康保険
組合
各健保組合
担当窓口
全国健康保険協会
管掌健康保険
(協会けんぽ)
の場合
全国健康
保険協会
協会の各
都道府県支部
船員保険 船舶の船員 全国健康保険協会 協会の各
都道府県支部
共済組合 国家・地方公務員、
一部の独立行政法人職員、
日本郵政グループ職員、
私立学校教職員
共済組合 協会の各
都道府県支部

国民健康
保険

医療
保険
対象者
健康保険・船員保険
・共済組合等に加入
している勤労者以外
の一般住民
市町村と東京都23区の各区 市(区)町村
役所の担当
窓口
退職者
医療
対象者
被用者年金(厚生年金等)
に一定期間加入し、
老齢年金給付を受けている
75歳未満等の人
市町村と東京都23区の各区 市(区)町村
役所の担当
窓口
後期
高齢者
医療制度
75歳以上の者と65歳以上の障害者 後期高齢者医療広域連合 都道府県
高齢者
医療広域
連合窓口